Opinie Nieuwe aanpak ongevalsonderzoek

De aanpak van de Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA) bij ongevallen is gewijzigd. ‘Een zeer goed bericht’, stelt Wim van Alphen in dit artikel waarin hij de voordelen van het nieuwe systeem voor werkgevers én werknemers op een rij zet.

Tot voor kort was de aanpak van de AI bij een gemeld arbeidsongeval sterk gericht op het vinden van beboetbare feiten. Ze stelde een onderzoek in met als belangrijk doel om na te gaan of er sprake was van een wettelijke overtreding. Als dit geconstateerd werd, werd het onderzoek afgesloten met een boeterapport (meestal gevolgd door een boete voor het bedrijf) en was de zaak afgedaan. Als er geen beboetbaar feit werd geconstateerd werd de zaak ook afgesloten.

Bepaald geen positieve werkwijze. Het stimuleerde bedrijven ook niet echt om ongevallen te melden. Immers als je per ongeluk door het rode licht rijdt, ga je je zelf ook niet aangeven bij het dichtstbijzijnde politiebureau om daar een boete in ontvangst te nemen. Bovendien kostte deze werkwijze wel heel veel capaciteit van de arbeidsinspecteurs.

Doordat het onderzoek erg gericht was op het vinden van wettelijke overtredingen en niet op de oorzaken, laat staan op de grondoorzaken, werd er weinig geleerd van de ongevallen. Het gevolg daarvan is dat er ook minder goede structurele maatregelen werden getroffen om die en gelijkende ongevallen te voorkómen. Een gemiste kans.

In vervolg op een vanaf oktober 2020 gestarte pilot met een gedifferentieerde aanpak ongevalsonderzoek (GAO) is per 1 januari 2023 vanuit SZW een nieuwe werkwijze ingevoerd.
Dit houdt in dat bij gemelde ongevallen standaard aan de werkgever gevraagd wordt zelf een ongevallenonderzoek uit te voeren, tenzij er redenen zijn om dat niet te doen.

Die redenen kunnen zijn dat de werkgever dit niet zelf wil, of als er sprake is van een dodelijk ongeval (strafrechtelijk onderzoek), een ongeval met een slachtoffer jonger dan 18 jaar of wanneer het slachtoffer een familielid is van de werkgever. Ook kan daartoe besloten worden als er sprake is van uitzonderlijk ernstig blijvend letsel of uit als uit de handhavingshistorie blijkt dat een werkgeversrapportage niet passend is. In deze gevallen is het passender dat de Arbeidsinspectie het onderzoek zelf uitvoert.

Maar standaard is nu dat de werkgever in het vervolg zelf onderzoek doet en daarover een rapportage opstelt. Bij de rapportage zit ook een verbeterplan met passende maatregelen om de risico’s te verminderen. De rapportage met het verbeterplan moeten aan de AI worden voorgelegd ter goedkeuring. Als dat is gebeurd, gaat de Inspectie niet over tot handhaving tenzij uit een vervolginspectie blijkt dat er sprake is van een overtreding. Na verloop van tijd kan een vervolginspectie gehouden worden om te bepalen of invulling gegeven is aan de maatregelen uit het verbeterplan. Als de ongevalsrapportage met verbeterplan niet wordt goedgekeurd (ook niet na een tweede kans), dan volgt alsnog een volledig onderzoek door de NLA.

Bij het onderzoek moet breder worden gekeken in het bedrijf naar gelijkende situaties Daarbij moet zowel naar de directe oorzaken als naar de achterliggende basisoorzaken (structurele tekortkomingen) worden gekeken, Bij het verbeterplan moet worden aangegeven wat op elk niveau in de organisatie anders geregeld moet worden om dit soort ongevallen te voorkomen. Daarbij moeten zowel de directe oorzaken worden aangepakt als de achterliggende grondoorzaken.

Met deze nieuwe insteek wordt veel meer effectiviteit bereikt. De bedrijven worden tot zelfwerkzaamheid aangezet, leren ervan en worden gestimuleerd tot het nemen van de acties uit het verbeterplan, die bovendien verder gaan dan alle de directe oorzaken van het ongeval wegnemen.
Door deze positieve insteek, zullen bedrijven minder geneigd zijn de ongevallen niet te melden, immers de kans op het krijgen van een boete is aanzienlijk afgenomen. Met dit nieuwe systeem is ook een deel van de huidige oneerlijkheid in het hele systeem eruit gehaald.

Onderzoek door de AI -onderzoek wordt alleen gedaan bij arbeidsongevallen die meldingsplichtig zijn, te weten arbeidsongevallen met blijvend letsel, ziekenhuisopname of dodelijke afloop. Of een van deze drie effecten ook daadwerkelijk optreden hangt echter vaak van het toeval af.

Zo kan binnen een bedrijf dat van alles aan veiligheid doet, toch eens zo’n ongeval met ernstig letsel plaatsvinden. Deze werd gemeld en het bedrijf was dan vaak de Sjaak met een boeterapport. Het bedrijf kreeg dan een boete voor dat ongeval, terwijl het risico van die werksituatie heel klein was en er geen grote structurele tekortkomingen aan het optreden van dat ongeval ten grondslag lagen.

Een ander bedrijf waar veiligheid veel minder hoog in het vaandel staat en er veel risicovollere situaties zijn, heeft het geluk dat deze nog niet tot ongevallen met genoemde ernstige letsels hebben geleid en ontspringt dan de dans. Dat was onrechtvaardig. Met het nieuwe systeem is deze scheve benadering die meer op het toeval van de grootte van het letsel berustte, enigszins rechtgetrokken.

Een derde groot voordeel is dat de arbeidsinspecteurs nu veel meer tijd krijgen meer aan de voorzijde van het proces te stimuleren dat er betere werkomstandigheden komen, dan via de achterkant wanneer het fout gegaan is (zoals bij ongevallen). Voor die inspecteurs beter maar ook voor de bedrijven en – en daar gaat het uiteindelijk om – beter voor de medewerkers op de werkvloer.

Nu wordt bereikt dat er in preventieve zin al meer maatregelen worden genomen om ongevallen te voorkomen, dan pas na het optreden van een ongeval. Aan het bekende spreekwoord ‘voorkomen is beter dan genezen’ kan zo meer invulling worden gegeven. Een positieve ommezwaai en goede ontwikkeling.

Wim van Alphen is veiligheidskundige en arbeidshygiënist, zelfstandig adviseur, docent, examinator, mentor en voormalig algemeen directeur PHOV. Wim is gepromoveerd in de microbiologie. Hij is tevens auteur voor de kennisbank Sdu HSE Biologische agentia (AI-09), Ongevallenonderzoek (AI-43), Risico-inventarisatie en -evaluatie (AI-61), Leren van ongevallen (AI-71) en Chroom-6 (AI-77). Deze online uitgaven zijn gepubliceerd op de kennisbank Sdu HSE.

Filed Under: Aansprakelijkheid, Arbeidsplaats, Arbobeleid, Bedrijfsnoodorganisatie, BHV en brandveiligheid, Blog, Handhaving, HSE, Nieuws Tagged With: arbeidsongevallen, handhaving, leren van ongevallen, meldingsplicht, Nederlandse Arbeidsinspectie, onderzoek, ongevallenonderzoek, rapportage, verbeterplan, zelfinspectietool