Ongevallen in de procesindustrie kunnen soms onvoorspelbaar zijn, dat maakt het voor de toezichthouders ‘zeer uitdagend’. Dat concluderen onderzoekers van de Universiteit Leiden in het rapport “Toezicht, regelovertreding en handhaving in aanloop naar ongevallen bij Brzo-bedrijven”. Het ontdekken van een directe ongevalsoorzaak tijdens een inspectie is een kwestie van geluk’, zeggen inspecteurs die meewerkten aan het onderzoek.
Op verzoek van het Onderzoeksprogramma Handhaving en Gedrag is onderzocht in hoeverre naleving van regelgeving bij acht bedrijven die werken met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen (Brzo-bedrijven het ongeval had kunnen voorkomen en waarom (niet).
De onderzoekers interviewden negen inspecteurs van de Inspectie SZW en twee van regionale Brzo-omgevingsdiensten over de ongevallen. In een aantal ongevalscasussen was volgens de inspecteurs geen sprake van regelovertreding. De bedrijven hadden voldaan aan hun inspanningsverplichting. Als er wel sprake was van regelovertreding, was dit niet geconstateerd tijdens eerdere inspecties. Dit komt ander andere door de beperkte inspectiecapaciteit, het verschil tussen papieren en operationele werkelijkheid, de verminderde focus op nieuwe risico’s en het ontbreken van (zeer) specialistische kennis, aldus de onderzoekers.
Wat is een BRZO bedrijf?
Bedrijven waar grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen aanwezig zijn bóven een bepaalde drempelwaarde, vallen onder de werking van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015 (BRZO-2015/Seveso III). In Nederland zijn er ruim 400 bedrijven die onder de BRZO regelgeving vallen, variërend van complexe chemische industrie tot relatief eenvoudige opslagbedrijven voor bepaalde typen gevaarlijke stoffen.
Of een bedrijf valt onder de BRZO wetgeving is afhankelijk van de hoeveelheid en aard van de gevaarlijke stoffen die binnen het bedrijf aanwezig is.
Ongevalsoorzaken
De oorzaken van de acht onderzochte ongevallen hadden onder meer betrekking op ontwerpfouten, technische gebreken, achterstallig onderhoud, onvolledige risicoanalyse, ontbrekende of onduidelijke (nood)procedures, het niet volgen van de eigen (nood)procedures en het niet volgen van een management of change-procedure bij veranderingen in de werkwijze. De oorzaken van de acht onderzochte ongevallen waren soms, maar niet altijd, aan te merken als regelovertreding, constateren de onderzoekers.
Ervaring
Hoewel een Brzo-bedrijf alle maatregelen moet treffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu beperkten (artikel 5 Brzo 2015) en doelregelgeving en systeemgericht toezicht in grote mate berusten op verantwoordelijkheid van deze bedrijven om de veiligheid te waarborgen wordt van toezichthouders veel verwacht.
Zo moeten inspecteurs beschikken over voldoende ervaring en expertise om oordelen te kunnen vellen en indien nodig handhavingsstrategieën aan te wenden om bedrijven te overreden wijzigingen aan te brengen.
Ook blijkt de individuele handhavingsstijl van een inspecteur te leiden tot uiteenlopende beoordelingen van oorzaken van hetzelfde ongeval. In twee van de drie casussen waarin twee betrokken inspecteurs werden geïnterviewd, kwalificeerde de ene inspecteur een ongevalsoorzaak wel en de andere inspecteur dezelfde oorzaak niet als regelovertreding.
Selectie
Brzo-bedrijven kunnen (zeer) grote plants met meerdere fabrieken bestieren. Bovendien zijn er veel onderwerpen waarop geïnspecteerd kan worden. Inspecteurs zijn dus genoodzaakt een relatief kleine selectie te maken in onderwerpen en onderdelen van een plant die ze tijdens een inspectie doorlopen. Hierdoor wordt het onmogelijk geacht om alle tekortkomingen boven water te krijgen, aldus de onderzoekers.
Een inspecteur legt uit: ‘Dan moet je net geluk hebben dat je het goeie onderwerp pakt. Het is echt een gigantisch terrein en eigenlijk tijdens die inspecties steek je alleen maar even een thermometer in de organisatie en dan zie je een heel klein stukje.’
Inspectiefrequentie
Het Brzo 2015 schrijft voor dat elke hogedrempelinrichting minstens eenmaal per jaar dient te worden geïnspecteerd, en elke lagedrempelinrichting eens in de drie jaar. Daarnaast zorgen verantwoordelijke toezichthouders dat elk van alle zeven elementen van het VBS minstens eens in de vijf jaar worden geïnspecteerd. In Nederland houden zo’n vierhonderd bedrijven die vallen onder het Brzo. Zij houden zich bezig met de productie, verwerking en opslag van grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen.
Lees meer: Programma Handhaving en Gedrag
SDU HSE
Deze informatie is verstrekt door het online platform Sdu HSE. Hier vind je wet- en regelgeving, jurisprudentie en praktische tools. Honderden veiligheidsprofessionals maken al gebruik van Sdu HSE. Wil jij ook ervaren wat Sdu HSE voor jouw organisaties kan betekenen? Vraag dan een gratis demo aan.
Geef een reactie
Je moet inloggen om een reactie te kunnen plaatsen.